ORDRE DE VIREMENT PERMANENT

___________________________

 

 

Je soussignι …………………………………………………………………………………………………

 

Adresse …………………………………………………………………………………………………………

 

Code postal, localitι………………………………………………………………………………………

 

donne par la prιsente l’ordre de verser chaque mois

le …… e jour du mois (1e, 5e …)   ΰ partir du mois de …………………………………………… de l’annιe 2004

 

la somme de …………………………….…………………. Euros (en lettres)

 

de mon compte bancaire  .  .  .  -  .  .  .  .  .  .  .   -   .    auprθs de

  ………………………………………………………… (nom de la banque)

 .

en faveur du compte 523-0421064-62 d’Afrique au Cœur - rue de la Licorne, 3, 7022 Hyon.

 

Fait ΰ ……………………………………………, le …… / …… / 2004.

 

Signature du titulaire ou du mandataire

 

………………………………………………..

 

ΰ envoyer par courrier ΰ afrique au coeur, rue de La Licorne, 3, B-7022 Hyon (Belgique)